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被災地認定NPO取得支援事業利用フォーム

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団体名(※)
例)特定非営利活動法人シーズ・市民活動を支える制度をつくる会
所轄庁(※)
例)東京都
担当者名(※)  名
例)姓:松原 名:明
ふりがな(※) せい  めい
例)せい:まつばら めい:あきら
役職
例)代表理事
電話番号(※)
例)03-3221-7151
FAX番号
例)03-3221-7152
メールアドレス(※)
例)example@c-s.or.jp
住所(※) 例)102-0075 住所 例)東京都千代田区三番町24-25 三番町TYプラザ 5F
設立年月日(※) 年  月 
毎年の決算月(※)
認定と仮認定、どちらの申請を考えていますか?(※) 認定  仮認定  検討中 
申請予定時期 年  月頃 
認定での申請の場合、PSTは何を利用されますか? 絶対値(3000円×100人)  相対値  条例個別指定